Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

aktuell wird in den üblichen Fachpublikationen ausführlich über das jüngst ergangene Urteil des Verwal­tungsgerichts Düsseldorf (17. Ja­nuar 2013, Az.: 13 K5973/12) berichtet, ……..

dass gemäß Paragraf 6 (1) GOZ die analoge Berechnung der „Ent­fernung von subgingivalen Belä­gen” entsprechend den Nummern 4070/4075 (geschlossene par­odontal-chirurgische Therapie) nicht zahn- und zeitgleich mit ei­ner Leistung nach Nummer 1040 „Professionelle Zahnreinigung — PZR” möglich ist.

Hier wird jetzt NICHT über die Qualität des Urteils und die fachliche Einordnung philosophiert, sondern ein möglicher Ausweg aus der leidigen Diskussion aufgezeigt.

Warum machen wir es denn nicht einfach so, wie es das Urteil, die Beihilfevorschriften und Kommentierungen der PKV (z.B. in der Kommentierung zur GOZ, Beilage zur PKV-Publik Verbandsveröffentlichung Ausgabe 04-2012) vorsehen und für Recht befinden:

„……..ist grundsätzlich nach GOZ-Nrn. 4070 beziehungsweise 4075 abzurechnen, allerdings nicht in derselben Sitzung mit einer Professionellen Zahnreinigung (PZR).“ (Hervorhebung durch Autor)

ALSO:

Bei der Untersuchung ist zu entscheiden, ob eine rechtfertigende Indikation für die Entfernung subgingivaler Beläge/Konkremente UND eine PZR besteht.

Wenn ja, erfolgt in der ersten Sitzung NUR die Entfernung der subgingiva­len Beläge/Konkremente, die Bewertung richtet sich nach den üblichen Kriterien (Faktor 3,5 ohne I wäre z.B. schwerlich darstellbar).

Nach Abheilungsphase/Regeneration des marginalen Parodonts erfolgen in der zweiten Sitzung (z.B. 2 Wochen später) die in der Leistungsbeschreibung der PZR nach GOZ 1040 vorgesehenen Maßnahmen.

Einer gebühren-/erstattungsrechtlichen Anerkennung dürfte folglich nichts mehr im Wege stehen.

Klären Sie den Patienten auf, dass Sie bei ihm nur auf diese Weise eine vollumfängliche, fachgerechte und therapeutisch erfolgreiche Behandlung durchführen können sowie ihm nur durch die Aufteilung auf mehrere Termine die gebührenrechtlichen Voraussetzungen für eine vollständige und reibungslose Erstattung ermöglichen.

Adressieren Sie die Erstattungs-Problematik eindeutig an die Verursacherseite!!

KHL

Praktische Tipps zum Umgang mit der GOZ 2012 — Dr. Peter Esser in der DZW (Die Zahnarzt-Woche) zu Fragen der GOZ-Abrechnung (170) (Hervorhebungen durch Admin)

Immer wieder höre ich „Hilfe: Die Beihilfe will meine Begründungen nicht! Was soll ich bloß tun? Ich habe die Begründung wie empfohlen sorgfältig formuliert. Dennoch beanstandet die Beihilfe meine Begründung. Nun ist der Pa­tient ärgerlich.”

Rückfrage: Ärgerlich auf wen? Auf die Beihilfe, die nicht zahlt? Oder auf Sie? Wenn der Patient är­gerlich auf die Beihilfe ist, dann ist das berechtigt.

Denn eine ver­ordnungskonforme Begründung zu beanstanden, also zahnmedi­zinisch-inhaltlich anzuzweifeln oder gar als nicht zutreffend zu bezeichnen, steht einem Beihil­fesachbearbeiter nicht zu, ist un­ter Umständen anmaßend und gegebenenfalls sogar ein nicht hinnehmbarer rechtsrelevanter Übergriff: Zu zahnmedizinisch-in­haltlicher Prüfung ist der Laie „Sachbearbeiter” nicht befähigt. Dafür bedarf es in der Regel zahn­ärztlichen Sachverstandes, zum Beispiel eines Gutachters oder der Zahnärztekammer.

Formale Feh­ler wie tatsächlich fehlende Be­gründung, Bemessen unzulässi­ger Kriterien statt Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände oder „Begründung” ohne jeden kon­kreten Grund etc. kann der Sach­bearbeiter allerdings aufzeigen.

Ist der Patient ärgerlich auf den Zahnarzt? Dann hat dieser wohl im Vorfeld einen Fehler gemacht, denn der Hinweis ist nach übli­cher Vorgehensweise der Beihilfe und auch der Postbeamtenkranken­kasse mittlerweile obligat, dass bestimmte Beihilfestellen (auch private Krankenversicherer) prin­zipiell versuchen, jedwede Erstat­tung über den Durchschnittsatz hinaus vorzuenthalten, egal mit welchen Argumenten. Dem neu­en Patientenrechtegesetz folgend könnte dann sogar eine Verpflichtung gesehen werden, den Beihilfeberechtigten über das übliche Standardvorgehen zwecks Verweigerung jedweder Erstattung oberhalb des Durch­schnittsatzes vorab aufzuklären.

Aufklärung

Wenn das versäumt wurde und der Patient „ärgerlich” ist, muss man diese Aufklärung wenigstens nachholen und zu­sätzlich darauf verweisen, dass bis auf wenige ab 2012 höher be­wertete Gebührenziffern — seit 1987 keine Gebührenerhöhung erfolgt ist. Mit Jahrzehnte stagnierender Vergütung ist eine den ak­tuellen Möglichkeiten der Zahn­medizin voll entsprechende Be­handlung mit dem dazu nötigen Zeitaufwand unter Einsatz mo­derner Behandlungsmaterialien und -techniken nicht möglich. Wenn derartige Behandlung aber erfolgt ist, muss das mittels Faktorerhö­hung berechnet werden.

Was ist nach dieser Aufklärung zu tun? Man hält sich ohne Zögern und Aufschub strikt an die Rechts­lage: Die sieht vor, dass der die Rechnung ausstellende Zahnarzt auf Verlangen des Zahlungspflich­tigen die schriftlich abgegebene Begründung erläutert. So steht es unmissverständlich in Paragraf 10 (3) 2 GOZ. Das ist eine Verpflich­tung des Rechnungsausstellers, und ohne dieser nachzukommen wird die über den Durch-schnitts­satz hinausgehende Vergütung nicht fällig.

Konkret

Ohne tatsächlich ver­langte Erläuterung muss der an sich zahlungspflichtige Patient den über den Durchschnittsatz hinausgehenden Betrag vorerst nicht zahlen und die Beihilfe nicht erstatten.

Es erhebt sich allerdings die Fra­ge, warum bezüglich der Begrün­dungen von seiten der Erstatter derart herumargumentiert wird, oft seitenlang mit nicht, kaum oder nur stellenweise zutreffendem Textbausteinschutt, anstatt dem Berechtigten klipp und klar zu sa­gen: „Wir haben die Begründung nicht verstanden. Lassen Sie sich bitte die Begründung erläutern, wie es Paragraf 10 (3) 2 GOZ vor­sieht. Dann können wir unserer­seits höher erstatten.”

So ist die Rechtslage, das sind die Fakten. Derartige Hinweise an den Berechtigten beziehungs­weise Zahlungspflichtigen kom­men von den Erstattern allerdings fast nie. Es ist nicht zu hoch ge­griffen, das bewusste Verschwei­gen der Rechtslage als rechts­widrig zu bezeichnen. Warum aber wird der Hinweis auf die Erläu­terungspflicht seitens der Erstat­ter systematisch unterlassen? ­Weil dann der Berechtigte auf die Idee käme, tatsächlich Erläute­rung einzuholen um dann gegen­über der Beihilfe (auch PKV) zu er­klären, nun sei die in der GOZ vorgeschriebene Formalie erfolgt, also seien ab jetzt Zahlung und Erstattung fällig.

Was ist nun zu tun, wenn sich die Beihilfe wieder einmal an der Er­stattung vorbeimogeln will? — Oh­ne Zögern die Begründung erläu­tern, am besten schriftlich und mit dem Hinweis, dass der Rech­nungsaussteller dem Berechtigten zur Seite steht.

Sofort erläutern

„Erläutern” ist eigentlich einfach: Es ist das für den Laien verständliche, nach­vollziehbare Erklären der auf der Rechnung genannten Gründe. Nicht mehr und nicht weniger. Es werden die tatsächlichen Grün­de mit einfachen Worten erneut etwas ausführlicher und somit verständlicher dargelegt, was sie konkret bedeuten für die Behand­lung, das Durchführen der Be­handlung und für den Behandler beziehungsweise das Behand­lungsteam.

Die Begründung „weit über­durchschnittliche Schwierigkeit wegen des besonderen Umstands eines permanent hohen Zungen­drucks” bedeutet, dass die über­trainierte Zunge anatomisch ver­größert ist, daher die Sicht auf die Unterkieferbezahnung ständig verdeckt und dem Oberkiefer au­ßer bei maximaler, kaum länger durchzuhaltender Öffnungswei­te ebenfalls anliegt. Beim Abhalten wird unwillkürlich Gegendruck aufgebaut, der dann bei verstärk­tem Bemühen um Zungenverdrän­gung entweder zu reflektorischer Verringerung der Mundöffnung oder zu Würgereif führt mit der Folge, dass die Weiterbehandlung häufiger und zeitaufwendig un­terbrochen werden muss.

So gut erklärt, kommt der Erstat­ter nicht daran vorbei, auch tatsäch­lich die Erstattung vorzunehmen. Zumindest aber hat die Praxis da­mit alle ihre rechtlichen Verpflich­tungen erfüllt, insbesondere wenn der Zahlungspflichtige erklärt, dass er die Erläuterung verstan­den hat.

Es ist klar, dass Erläuterung nach Paragraf 10:(3) 2 GOZ nur der Zah­lungspflichtige vom Zahnarzt ver­langen kann, nicht der Erstatter. Der kann sein Verlangen nur an den Versicherten beziehungsweise Be­rechtigten richten, der gegebenen­falls die Erläuterung weiterleitet.

Manchmal wird man aber das Gefühl nicht los, dass keine Be­gründung schön genug sein kann, um sie nicht erst einmalversuchs­weise zu verwerfen, wenn beim Erstatter an einem Tag das Soll an Streichungen nicht gedeckt ist.

Vielleicht denkt man, dass sich der Berechtigte dann nicht rührt, die Praxis verzichtet und wenn nicht, wenigstens beim nächsten Mal zögert, die an sich erforderli­che Gebührenhöhe zu berechnen.

Wer als Zahnarzt nicht richtig mit sofortiger Erläuterung oder sogar nachgebend reagiert, lädt zu derartigen Regressionsprakti­ken ein. Manchmal sind Nichter­stattungsbescheide ein wahrhaf­tes Ärgernis und mit seriösem Geschäftsgebaren kaum mehrver­einbar.

Hier ein Beispiel (Zitat):

„In der Rechnung konnten wir nicht den vollen Rechnungsbetrag an­erkennen: Bitte beachten Sie da­zu die folgenden Erläuterungen: Berechnung über dem Regelhöchst­satz. Im Rahmen der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte zum 01.01.2012 wurden beispiels­weise die Gebührenziffern für de­finitive Versorgungen im Grund­wert zwischen 23 Prozent und 107 Prozent aufgewertet Ziel dieser Neubewertung war es, die jeweili­gen Leistungen dem aktuellen wis­senschaftlichen Stand anzupas­sen und auch die durchschnittli­che Schwierigkeit angemessen ab­zubilden. Somit sollte mit Bezug- 2007 (Az.: IIIZR 54/07) bis auf We­nige speziell begründete Ausnah­men eine Berechnung der Gebüh­renziffern maximal bis zum 2,3 fa­chen Regelsatz erfolgen. Selbst dieser ist nicht schematisch be­rechenbar, weil bei einer einfa­chen, unter dem Durchschnitt lie­genden Leistung ein niedrigerer Gebührensatz als der 2,3 fache an­zusetzen wäre.

Die von Ihrem Zahnarzt ange­gebenen Begründungen beschrei­ben lediglich die in der jeweiligen Gebühr beinhaltete Leistung aber keine individuellen Erschwernis­se bei der Leistungserbringung.“

Bewertung

Der Bescheid des Kostenerstatters ist irreführend falsch. Es wurden nicht „die Ge­bührenziffern” sondern nur eini­ge wenige nach 23 Jahren Still­stand angehoben.

Tatsächlich wur­de dabei eine einzige Ziffer um 107 Prozent angehoben (Nummer 2150 GOZ), die allerdings fast nie vorkommt, somit als Erhöhung völlig wirkungslos bleibt. Die we­nigen Anhebungen, die es gegeben hat, bewegen sich alle unterhalb der Kostensteigerungsrate, die sich in den vergangenen 23 Jahren aufsummiert hat.

Es wurde in Wirklichkeit bei der GOZ-Novellierung nicht ein­mal versucht, den aktuellen Stand der Wissenschaft abzubilden, son­dern derartige Leistungen wur­den gemäß Paragraf 6 (1) einer Analogberechnung (Berechnung mittels Vergleichen) zugeführt. Und das angeführte Urteil des Bundesgerichtshofs besagt im Wesentlichen das Gegenteil wie angegeben, nämlich dass eine „bis auf wenige Ausnahmen” auf den 2,3-fachen Satz behauptete Be­grenzung der Gebührenberech­nung (für die große Mehrzahl al­ler Behandlungsfälle) falsch und unzutreffend ist. Die tendenziöse Worterfindung der Nichterstat­ter „Regelhöchstsatz” statt Durch­schnittssatz ist unzutreffend und provokativ: Es handelt sich beim 2,3-fachen Gebührensatz in der Regel um die Untergrenze zu­treffend kalkulierter Berechnung, um Vergütung durchschnittlich zum GKV-Kassensatz.

Nutzen der Gebührenvereinba­rung

Es gibt aber einen ultima­tiven Rat zur Beanstandungsmi­sere bezüglich der Gebührenbe­messung und -begründung: Vor­heriges Vereinbaren der Gebüh­renhöhe nach Paragraf 2 (1 2) GOZ hilft da ganz grundsätzlich.

Dann gibt es immer eine primäre gebührentechnische Begründung für die vereinbarte Gebührenhöhe auf der Rechnung, die lautet: „Gebührenhöhe gemäß Vereinbarung nach Paragraf 2 (1, 2) GOZ“. Die muss man auch nicht erläutern. Das hat zur Folge, dass dann eine im gegebenen Fall zutreffende, zusätzliche (sekundäre) Begründung für Gebühren innerhalb der Spanne 2,3 bis 3,5 mit Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände nicht mehr begründend für das Honorar des Zahnarztes wirkt, sondern allenfalls die Erstattung ermöglichend.

Dann ist der offenkundige Zweck der vielen Beanstandungen nicht mehr zu erreichen, nämlich die verursachte Erstattungsproblematik in die Zahnarztpraxis zu verlagern und sie­ dem Zahnarzt anzulasten: Das geht dann nicht mehr, weil die Vereinbarung vorrangig ist.

Dr. Peter Esser, Würselen

Um den lästigen Schriftverkehr im Zusammenhang mit der Beantragung/Erstattung von Leistungen nach GOZ zu erleichtern, stellen wir Ihnen nachfolgend einige Textbausteine zur Verfügung.

Durch individualisiertes Zusammenstellen oder Anpassen (markieren und kopieren) an den jeweiligen Fall lassen sich in kurzer Zeit die passenden Antworten auf gestellte Fragen erläutern.

Die Bausteine sind absichtlich ohne viel „Fachchinesisch“ abgefasst, denn unser Adressat soll der Patient/Zahlungspflichtige sein. Der muss den Inhalt verstehen.

Bei notwendigen Schriftwechseln sollten Sie beherzigen:

KEIN Schriftwechsel direkt mit der Versicherung/dem Kostenerstatter.

Schreiben Sie NUR an den Patienten.

Sie umschiffen damit die größten Klippen:

Sie halten sich so die ungeliebten „Brieffreunde“ der Versicherung außen vor; denn in den Rechtsabteilungen der Kostenerstatter sitzen zahlreiche Juristen und andere Schreiberlinge, die nur auf neue „Opfer“ und auf Beschäftigung warten. Einen Kampf gegen geübte Zermürbungsprofis werden Sie schwerlich gewinnen.

Sie umgehen die Problematik der Schweigepflichtsentbindung/-Verletzung.

Wenn der Patient Ihr Schreiben unredigiert an seinen Kostenerstatter weiter leitet, ist er allein verantwortlich für die Weitergabe seiner persönlichen Daten.

Sie haben bei Antworten an den Patienten einen größeren Gestaltungs-Spielraum. Sie können ihm gegenüber die ein oder andere persönliche Bemerkung, z.B. über die mangelhafte zahnmedizinische Kompetenz eines Schreibtischtäters/Sachbearbeiters einer Versicherung/eines notorischen Nichterstatters usw. einfügen, ohne sich sofort eines Vergehens schuldig zu machen.

Derartige Dinge sind durch die allgemeine Freiheit zur Meinungsäußerung gedeckt.

Diese Bausteinserie soll ausgebaut werden.

Wenn Sie also Anregungen haben, welcher Tatbestand hier eingefügt werden sollte, lassen Sie es uns wissen. Unter GOZ-AG@yahoogroups.de können Sie Ihre Anregungen (oder Erfahrungen) direkt an die GOZ-Arbeitsgruppe senden.

Mit kollegialen Grüßen für den ZIBS-Vorstand

KH Lano

Sehr geehrte/r Frau/Herr…(PATIENT/-IN)…,

Baustein 1

gerne beantworte ich Ihnen die Fragen, die nach der Vorlage meines Therapie- und Kostenplanes/Liquidation/Vereinbarung von Leistungen und Übersicht zu den voraussichtlichen Kosten vom XXXXX bei Ihrem Kostenerstatter zwecks Kostenzusage/Erstattung entstanden sind.

Diese Antwort ist nicht im Sinne einer Rechtsberatung zu verstehen, dazu sind nur die entsprechenden Fachleute (Juristen) berechtigt.

Meine Ausführungen sind der Versuch, ein wenig Licht in die komplizierte Gemengelage zwischen den unterschiedlichen rechtlichen Verhältnissen bei der Gebührenermittlung nach neuer Gebührenordnung GOZ 2012 einerseits und andererseits den Vorstellung der Kostenerstatter zur Erstattung/Nichterstattung medizinisch notwendiger Leistungen zu bringen.

Meine Ausführungen stützen sich auf die aktuell von den Fachorganen/-Gremien und von ihnen beauftragten Fachjuristen publizierten fachkundigen Interpretationen zu einzelnen, eigentlich altbekannten Sachverhalten in der GOZ.

Baustein 2 (Langversion)

Für wen gilt eigentlich die Gebührenordnung?

Der Anwendungsbereich ist im §1 klar und deutlich geregelt:

„(1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.“

Es ist also eindeutig definiert, dass

1.   allein diese Verordnung für die Vergütungsermittlung zuständig ist,

2.   nur Zahnärzte zu dieser Gebührenermittlung bestimmt sind.

Der Gesetzgeber ordnet hiermit die Vergütungsermittlung eindeutig der Verantwortlichkeit des Zahnarztes und somit seiner zahnärztlichen Tätigkeit zu, die Mitwirkung irgendeines Kostenerstatters/einer Beihilfestelle oder sonstiger Dritter ist offensichtlich nicht vorgesehen.

Nur approbierten und damit zugelassenen Zahnärzten ist eine Ausübung dieser Tätigkeit erlaubt und nur Zahnärzte dürfen nach Vorgabe der Gebührenordnung die Vergütungen für ihre Tätigkeit ermitteln.

Da ein Kostenerstatter nicht im Besitze einer Zulassung zur Ausübung zahnärztlicher Tätigkeit ist, verfügt er weder fachlich wegen mangelnder Qualifikation noch durch das Berufsausübungsverbot juristisch über eine Berechtigung zur Bewertung von zahnärztlichen Leistungen und die bei ihrer Ausführung zu bemessende Vergütung.

Die Bemessung der Gebührenhöhe und der dazu zur Verfügung stehende Gebühren-rahmen werden in §5 GOZ 2012 geregelt:

„(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes………..

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen…….“

Es gibt bei keiner Leistung eine Beschränkung auf den 2,3fachen Satz und von der Mitwirkungsmöglichkeit eines Kostenerstatters bei der Ermittlung der Gebührenhöhe ist auch hier nicht die Rede.

Der Vollständigkeit halber sei hinzugefügt, dass durch eine sog. „Abweichende Vereinbarung“ nach §2 GOZ eine von dieser Verordnung (§5) abweichende Gebührenhöhe (nicht nur über 3,5fach) vereinbart werden darf.

Baustein 2 (Kurzversion)

Die Behauptung Ihres Kostenerstatters,

„…die zahnärztlichen Vertreter gehen davon aus, dass bei diesen Gebühren künftig der Steigerungsfaktor daher durchschnittlich beim 2,3fachen Satz liegt….“

ist nicht zutreffend.

Mir liegt ein Schreiben des für mich zuständigen berufsrechtlichen Aufsichtsorgans vor, der Zahnärztekammer Nordrhein KdöR, in dem wörtlich u.a. zu lesen ist:

„Die Bundeszahnärztekammer hat niemals behauptet/festgestellt, dass der 2,3fache Gebührensatz eine Obergrenze für die Berechnung bestimmter zahnärztlicher Leistungen darstellt.“

Baustein 3

Ihre Versicherung teilt mit:

„Die professionelle Zahnreinigung ist zwei Mal jährlich erstattungsfähig“.

Dieses ist eine willkürliche Festsetzung seitens Ihres Kostenerstatters, eine derartige Begrenzung der Häufigkeit (Frequenz) zur Erbringung dieser Leistung ist in der Gebührenordnung nicht vorhanden.

Die Notwendigkeit zur Durchführung einer derartigen Behandlung ergibt sich aus einem aktuellen Befund und einer daraus resultierenden und rechtfertigenden medizinischen Indikation. Diese kann auch mehrmals pro Jahr gegeben sein.

Lassen Sie sich von Ihrem Kostenerstatter ausführlich (ggf. mit Kopien aus dem Vertragsdokument) erläutern, an welcher Stelle Ihres Versicherungsvertrages eine derartige Einschränkung geschrieben steht.

Baustein 4

Grundsätzlich kann Ihre Versicherung den Erstattungsrahmen begrenzen. Diese Begrenzung muss jedoch bereits zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses in Ihren Versicherungsbedingungen (meist im Abschnitt Erstattung/Leistungen) vorhanden gewesen sein.

Wenn Ihnen Ihre Versicherung jetzt so einfach mitteilt, sie wolle bei bestimmten Gebührenziffern, aus welchen Gründen auch immer, zukünftig nur bis zum 2,3fachen Satz/nur XXXmal pro Jahr/gemäß Sachkostenliste/usw….. erstatten sollten Sie unverzüglich und heftigst widersprechen.

Beim Abschluss Ihrer Versicherung haben Sie üblicherweise eine Erstattungszusage „…im Rahmen der Gebührenordnung GOZ…“ oder so ähnlich erhalten. Eine Einschränkung war also nicht vorhanden.

Wenn jetzt Ihre Versicherung diese Einschränkung so einfach „nachschiebt“, handelt es sich hierbei um eine einseitige nachträgliche Vertragsänderung zu Ihrem Nachteil, die Sie unbedingt ablehnen sollten. Denn sonst könnten auch in Zukunft derartige Einschränkungen als akzeptiert gelten, da Sie zum entsprechenden Zeitpunkt der Bekanntgabe nicht widersprochen haben.

Baustein 5

Um eine Transparenz und Klarheit über den vorgesehenen Therapieumfang und die daraus entstehenden Kosten zu erreichen, haben wir Ihnen auf Basis der gesetzlichen Vorgaben der GOZ den/die Therapie- und Kostenplan/Vereinbarung von Leistungen und Übersicht zu den voraussichtlichen Kosten einschließlich der abweichenden Vereinbarung von der Gebührenhöhe vom XXXXXerstellt, einschließlich derzu erwartenden Kosten für die Anfertigung der zahntechnischen Arbeit.

Ihrem Kostenerstatter müsste es jetzt eigentlich möglich sein, auf Grund dieser detaillierten Angaben eine verbindliche Erstattungszusage zu geben, denn er hat mit unseren Unterlagen alle notwendigen und in der Obergrenze von uns verbindlich ermittelten Beträge.

Nach den mir vorliegenden Informationen haben Sie einen Anspruch auf diese Kostenzusage, denn es liegt doch in Ihrem wohlverstandenen Interesse zu erfahren, ob Ihr Krankenversicherer die Kosten für die aufwendige Behandlung im Nachhinein übernimmt.

Unter diesem Tenor hat auch der Bundesgerichtshof bereits mit Urteil vom 08.02.2006 (Az. IV ZR 131/05) die Rechte der Privatpatienten gegenüber den privaten Krankenversicherungen deutlich gestärkt. Der BGH stellte klar, dass ein privat versicherter Patient bereits vor Behandlungsbeginn einen Anspruch auf Feststellung hat, dass die Versicherung zur Übernahme der Kosten der konkret geplanten, medizinisch notwendigen Behandlung verpflichtet ist, sowohl in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit, als auch auf die Gebührenhöhen.

Ihr Kostenerstatter sollte also eigentlich schon lange wissen, dass er zu einer Kostenzusage auf Antrag verpflichtet ist.

Baustein 6

Zugegebenermaßen handelt sich um eine recht unübersichtliche und speziell für Sie schwer begreifbare Gemengelage, in der Sie als Versicherter und wir als Zahnärzte uns zurechtfinden müssen.

Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass Sie unter Umständen nur mit juristischem Beistand zu der Ihnen zustehenden Erstattung gelangen können.

Ich hoffe, etwas Übersicht im Paragrafen-Dschungel gegeben zu haben und verbleibe

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Zahnarzt XYZ

Ein neuer Ratgebertext zur GOZ im Zahnärztenachrichtendienst: Dr. Peter Klotz, Referent für Privates Gebühren- und Leistungsrecht des Zahnärztlichen Bezirksverbandes Oberbayern, beschäftigt sich mit Abformungen.

Zunächst zu den „einfachen“, nicht abgedämmten, nicht individualisierten Abformungen mit konfektionierten Abformlöffeln:

In der GOZ 2012 lauten die hierfür zutreffenden Leistungen wie folgt:

GOZ 0050

Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung

GOZ 0060

Abformung beider Kiefer für Situationsmodelle und einfache Bißfixierung einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung

Die Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den Nummern 0050 und 0060 ist in der Rechnung zu begründen.

Fazit:

Neu ist, dass auch eine Teilabformung GOZ 0050 auslöst.

Ein Situationsmodell, das bereits zur Diagnose und Planung ausgewertet wurde, kann später durchaus als Arbeitsmodell verwendet werden.

Eine mögliche Begründung für GOZ 0050 neben GOZ 0060: „Zusätzliche Abformung und Situationsmodell des …kiefers neben GOZ 0060 notwendig zur alternativen Planung“.

Neben GOZ 0060 sind fraglos GOZ 8000 ff. möglich und auch medizinisch notwendig.

Neben GOZ 0050 bzw. 0060 fallen regelmäßig Materialkosten nach § 4 Abs. 3 GOZ sowie Laborkosten nach § 9 GOZ an.

Beide Leistungen (GOZ 0050 und 0060) sind in der Punktzahl unverändert wie in der GOZ’88, d.h. sie haben denselben Gebührenrahmen in Euro wie 1988 !!

In der GOZ 2012 wurde eine neue Leistung, die optisch-elektronische Abformung eingeführt:

GOZ 0065

Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender
Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Neben der Leistung nach der Nummer 0065 sind konventionelle Abformungen nach diesem Gebührenverzeichnis für dieselbe Kieferhälfte oder denselben Frontzahnbereich nicht berechnungsfähig.

Fazit:

GOZ 0065 kann maximal 4-mal je Sitzung angesetzt werden, im 3,5-fachen Steigerungsfaktor ergäbe das 63.- Euro. Bei Anschaffungskosten von Scansystemen von ca. 20000.- Euro mit einer Nutzungszeit von ggf. nur 3 Jahren eine indiskutabel niedrige Bewertung.

Man muss sich entscheiden: Konventionelle Abformung oder optisch-elektronische Abformung; beides nebeneinander kann man zwar durchführen aber nicht abrechnen. Fachlich ist diese Einschränkung wenig nachvollziehbar.

GOZ 8000 ff. ist fraglos neben GOZ 0065 in derselben Sitzung möglich, da nur eine einfache Bissregistrierung mit GOZ 0065 abgegolten ist.

Die PC-gestützte Auswertung zur Diagnose und Planung ist laut Kommentar der BZÄK vom 07.06.2012 bei dieser Gebührennummer nicht enthalten und muss daher analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden.

Hier kommt folgende Empfehlung von Dr. Esser in Betracht:

Analyse eines opto-elektronischen Modells; Analogberechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ, z.B. GOZ 9003 analog mit 100 Punkten

Dr. Peter Klotz, Germering/KHL