Im Rahmen unserer GOZ-Vereinbarungs-Strategie (Vereinbarung von Leistungen und Vereinbarung der Gebührenhöhe nach §2 GOZ 2012) wollen wir ja neben der von uns gewünschten Transparenz dem privat versicherten Patienten ermöglichen, von seinem Kostenträger vor Beginn der Behandlung eine verbindliche Zusage zur Höhe der zu übernehmenden Kosten zu erhalten.
Viele Versicherungen fühlten sich bisher nicht in der Lage diese Kostenzusage abzugeben, andere haben sich strikt geweigert.
Dieser “Erstattungsverweigerungs-Strategie“ kann jetzt wirksam begegnet werden.
„Privatversicherte haben nun einen Anspruch auf kurzfristige Auskunft ihres PKV-Unternehmens zur Kostenübernahme.“
Weitere Ausführungen zu diesem Thema finden sich im Magazin Ausgabe März 2013. Die Kernaussagen des Artikels haben wir in dem folgenden Textauszug zusammen gefasst. So lassen sich eigene Patienten-Anschreiben entsprechend einfach und aussagekräftig gestalten.
Aus: PKV publik März 2013
„Der Gesetzentwurf stärkt explizit die Rechte Privatversicherter. Sie haben künftig Anspruch darauf, vor Beginn einer Behandlung von ihren PKV-Unternehmen verbindlich Auskunft darüber zu erhalten, welche Leistungen die Versicherung übernimmt. Bedingung: Die Kosten der Behandlung müssen voraussichtlich mehr als 2.000 Euro betragen. Bei Beihilfeberechtigten gilt der Auskunftsanspruch bereits ab erwarteten Kosten von 1.000 Euro.
Die Einführung einer festen Kostengrenze bedeutet aber nicht, dass unterhalb dieser Schwelle keine Auskunft mehr gegeben werden muss. Der Anspruch auf Auskunft bestand nach den Grundsätzen von Treu und Glauben auch bisher schon. Daran ändert die Neuregelung nichts.
Schnelle Auskunft in dringenden Fällen
In dringenden Fällen muss die Versicherung die Auskunft unverzüglich, spätestens aber innerhalb von zwei Wochen erteilen, sonst in vier Wochen. Wird die Frist versäumt, darf der Versicherte davon ausgehen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war. Der Versicherer müsste dann nachweisen, dass dies nicht der Fall war. Diese Regelung bedeutet allerdings nicht, dass die angesetzten Kosten automatisch als angemessen anzusehen sind. Der Versicherer kann sich nach wie vor auf das Übermaßverbot berufen.
Zu beachten ist:
Der Versicherte hat durch die Neuregelung zwar einen Anspruch auf Auskunft durch den Versicherer. Diese Auskunft muss aber keine Zusage enthalten, dass die Leistungen auch übernommen werden. Der Versicherte ist im Gegenzug nicht zur Vorlage von Unterlagen verpflichtet, um eine Auskunft zu erhalten.
Wenn er aber Unterlagen einreicht, zum Beispiel einen Kostenvoranschlag, muss der Versicherer darauf eingehen und seine Antwort begründen. Letztlich sollte bei einem vollständigen Einreichen von Unterlagen einer Zusage innerhalb von zwei Wochen nichts entgegenstehen.“
https://zibs.de/wp-content/uploads/2019/10/zibs_logo-1.jpg00assectatorhttps://zibs.de/wp-content/uploads/2019/10/zibs_logo-1.jpgassectator2015-03-03 14:28:332015-03-03 14:28:33Erstattungszusage der PKV
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