Erstattungszusage der PKV

Im Rahmen unserer GOZ-Vereinbarungs-Strategie (Vereinbarung von Leistungen und Vereinbarung der Gebührenhöhe nach §2 GOZ 2012) wollen wir ja neben der von uns gewünschten Transparenz dem privat versicherten Patienten ermöglichen, von seinem Kostenträger vor Beginn der Behandlung eine verbindliche Zusage zur Höhe der zu übernehmenden Kosten zu erhalten.

Viele Versicherungen fühlten sich bisher nicht in der Lage diese Kostenzusage abzugeben, andere haben sich strikt geweigert.

Dieser “Erstattungsverweigerungs-Strategie“ kann jetzt wirksam begegnet werden.

In PKV publik, dem Magazin des Verbandes der privaten Krankenversicherung, Ausgabe 01-2013 (http://www.pkv.de/publikationen/pkv_publik/archiv/pkv-publik-nr-02-2013/mehr-rechte-fuer-patienten/) findet sich ein netter Artikel, den wir Ihrer geschätzten Aufmerksamkeit empfehlen.

Der erste Satz lautet:

Weitere Ausführungen zu diesem Thema finden sich im Magazin Ausgabe März 2013. Die Kernaussagen des Artikels haben wir in dem folgenden Textauszug zusammen gefasst. So lassen sich eigene Patienten-Anschreiben entsprechend einfach und aussagekräftig gestalten.

Aus: PKV publik März 2013

„Der Gesetzentwurf stärkt explizit die Rechte Privatversicherter. Sie haben künftig Anspruch darauf, vor Beginn einer Behandlung von ihren PKV-Unter­nehmen verbindlich Auskunft darüber zu erhalten, welche Leistungen die Versiche­rung übernimmt. Bedingung: Die Kosten der Behandlung müssen voraussichtlich mehr als 2.000 Euro betragen. Bei Beihilfeberechtigten gilt der Auskunftsan­spruch bereits ab erwarteten Kosten von 1.000 Euro.

Die Einführung einer festen Kostengren­ze bedeutet aber nicht, dass unterhalb dieser Schwelle keine Auskunft mehr gegeben werden muss. Der Anspruch auf Auskunft bestand nach den Grundsätzen von Treu und Glauben auch bisher schon. Daran ändert die Neuregelung nichts.

Schnelle Auskunft in dringenden Fällen

In dringenden Fällen muss die Versiche­rung die Auskunft unverzüglich, spätes­tens aber innerhalb von zwei Wochen erteilen, sonst in vier Wochen. Wird die Frist versäumt, darf der Versicherte da­von ausgehen, dass die Behandlung me­dizinisch notwendig war. Der Versicherer müsste dann nachweisen, dass dies nicht der Fall war. Diese Regelung bedeutet al­lerdings nicht, dass die angesetzten Kosten automatisch als angemessen anzuse­hen sind. Der Versicherer kann sich nach wie vor auf das Übermaßverbot berufen.

Zu beachten ist:

Der Versicherte hat durch die Neuregelung zwar einen An­spruch auf Auskunft durch den Versiche­rer. Diese Auskunft muss aber keine Zu­sage enthalten, dass die Leistungen auch übernommen werden. Der Versicherte ist im Gegenzug nicht zur Vorlage von Un­terlagen verpflichtet, um eine Auskunft zu erhalten.

Wenn er aber Unterlagen einreicht, zum Beispiel einen Kostenvor­anschlag, muss der Versicherer darauf eingehen und seine Antwort begründen. Letztlich sollte bei einem vollständigen Einreichen von Unterlagen einer Zusa­ge innerhalb von zwei Wochen nichts entgegenstehen.“