Rechtstipp Februar 2009 Eine Einzelzahnlücke – auch wenn eigentlich zwei Zähne fehlen

Eine Einzelzahnlücke – auch wenn eigentlich zwei Zähne fehlen
OVG NRW – Implantat-Zuschuss auch bei aufgewanderten Zähnen

Der pflichtbewusste Beihilfe-Sachbearbeiter zählt sorgsam den Zahnstatus durch und entscheidet: „Es fehlen zwei Zähnen, daher kein Implantat” – obwohl durch Zahnwanderung nur noch eine Einzelzahnlücke besteht. Hierzu eine Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalen.

Allgemeine Information

Die restriktive Front der Implantat-Bezuschussung bei Beihilfestellen bröckelt zusehends.

Eine interessante Entscheidung fällte das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (1 A 1171/07, 14.05.2008).

Die Beihilfefähigkeit eines Einzelzahnimplantates 11 war abgelehnt worden, da der Zahn 12 bereits lange fehlte. Die Nachbarzähne waren jedoch soweit aufgewandert, dass anatomisch nun noch eine Einzelzahnlücke mit der Notwendigkeit eines einzelnen Implantates bestand.

Nach fruchtloser Diskussion mit der Beihilfestelle kam es zur Klage, der Patient obsiegte vor dem Verwaltungsgericht Köln wie auch vor dem Oberverwaltungsgericht. Die starre Auslegung der Richtlinie, so das Gericht, sei realitätsfernen, die Lücke, die der Zahn 12 hinterlassen habe, existiere nicht mehr, daher sei de facto eine Einzelzahnlücke vorhanden, auf die die Richtlinie anzuwenden sei.

In der Anlage der zugehörige Textbaustein.

Textbaustein (**** entsprechend individualisieren)

Einzelzahn-Implantat

Im vorliegenden Behandlungsfall

***** ist ein Einzelzahnimplantat zum Ersatz des Zahnes ________ geplant.

****** wurde ein Einzelimplantat zum Ersatz des Zahnes ______ gesetzt.

Rein rechnerisch fehlen hier eigentlich zwei Zähne (__________ und _________); im Laufe der Zeit sind die noch vorhandenen Zähne jedoch soweit aufgewandert, dass anatomisch nur noch eine Einzelzahnlücke besteht; diese Situation lässt sich durch eine Röntgenaufnahme leicht nachweisen. Damit muss nach den Beihilfe-Richtlinien eine Bezuschussung erfolgen.

Der Widerspruch der Beihilfestelle

****** zum Heil- und Kostenplan / zur Liquidation

widerspricht der aktuellen Urteilslage. Das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen hat in seinem Urteil vom 14. Mai 2008 (1 A 1171/07) entschieden, dass die vorliegende Auslegung der Richtlinie realitätsfern sei und nicht der tatsächlichen Gebisssituation entspräche. Faktisch läge nur eine Einzelzahnlücke vor, auf die die entsprechende Richtlinie anzuwenden sei.

Dem folgt, dass vorliegend das Implantat __________ richtliniengemäß als Einzelzahnimplantat zu bezuschussen ist.