Rechtstipp Juni 2012 GOZ 2012 und PZR-Erstattung

Der Kostenträger verweigert die Erstattung der Professionellen Zahnreinigung – keine medizinische Notwendigkeit?

Das Gebührenverzeichnis der seit dem 01.01.2012 geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) enthält unter der Geb.-Nr. 1040 GOZ die professionelle Zahnreinigung. Bereits die Aufnahme in die GOZ macht deutlich, dass es sich nach dem ausdrücklich erklärten Willen des Verordnungsgebers um eine zahnmedizinisch notwendige Leistung im Sinne des § 1 Abs. 1 und 2 GOZ handelt.

Nicht nachvollziehbar ist insoweit die Haltung einiger Versicherungen, welche eine Erstattung mit der Begründung ablehnen, es handele sich hierbei um eine rein prophylaktische Maßnahme und nicht um eine versicherte Heilbehandlung.

Wie können Sie darauf reagieren?

Den nachfolgenden Mustertext können Sie bei Nichterstattung einer PZR für die Antwort an den Patienten verwenden.

 

Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Name des Patienten),

mit der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte ist unter der Gebührenposition 1040 die „Professionelle Zahnreinigung“ in das Leistungsverzeichnis der GOZ aufgenommen worden. Demzufolge ist ohne Zweifel klargestellt, dass es sich nach Ansicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) bei dieser Maßnahme um eine Leistung handelt, die in der Regel als zahnmedizinisch notwendig anzusehen ist. Dessen ungeachtet teilt Ihnen die private Krankenversicherung mit, die professionelle Zahnreinigung hätte nur einen prophylaktischen Charakter und sei gemäß MB/KK § 1 Abs. 2 von einer Erstattung ausgeschlossen.

Grundsätzlich beschreibt die Gebührenordnung (GOZ) in ihrem Leistungskatalog nur medizinisch notwendige Leistungen. Dies ergibt sich bereits aus § 1 Abs. 1 und 2 der GOZ, wo festgelegt wird, dass der Leistungskatalog der GOZ die beruflichen Leistungen des Zahnarztes, die medizinisch notwendig sind, beschreibt.

Soweit medizinisch nicht notwendige Leistungen erbracht werden, ist dafür zwingend eine gesonderte Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient (§ 2 Abs. 3 GOZ) notwendig. Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch, dass bei Vorliegen einer Liquidation ohne Kennzeichnung von Wunschbehandlungen gemäß GOZ vom Zahnarzt bereits bestätigt worden ist, dass es sich um notwendige Behandlungsmaßnahmen handelt.

Die Professionelle Zahnreinigung ist ebenso medizinisch notwendig wie z.B. eine Zahnsteinentfernung, Fluoridierung, Mundhygieneunterweisungen, Bakterientests etc., die ebenfalls als individualprophylaktische Maßnahmen eingesetzt werden, deren jeweilige Erstattungsfähigkeit aber in der Regel von einer Versicherung nicht angezweifelt wird.

Es ist mit Nachdruck darauf hinzuweisen, dass die professionelle Zahnreinigung die einfachste nichtchirurgische Parodontaltherapie darstellt, um kostenintensivere Behandlungen zu vermeiden. Laut einer Untersuchung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP) leiden 45 bis 60 Prozent der deutschen erwachsenen Bevölkerung an einer mehr oder weniger ausgeprägten Parodontitis marginalis. Nach den Erkenntnissen der DGP konnte festgestellt werden, dass bis zu 80 Prozent dieser entzündlichen Veränderungen am Zahnfleisch durch professionelle Zahnreinigungsmaßnahmen beseitigt oder gar vermieden werden könnten. Auch Ergebnisse einer Studie in Taiwan bestätigen, dass chronische Entzündungen im Zahnbereich ein erhöhtes Risiko für Herz- und Gefäßkrankheiten bedeuten. Insoweit ist der therapeutische Stellenwert dieser Maßnahmen wissenschaftlich gesichert. Auch einige Gerichte, z.B. das Amtsgericht Jever vom 15.04.1999 (Az. 5 C 347/98) und das Amtsgericht Hamburg vom 29.06.2000 (Az. 20b C 2091/96) haben die medizinische Notwendigkeit einer professionellen Zahnreinigung im Sinne von § 1 (2) GOZ attestiert.

Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass lediglich spezielle versicherungsvertragliche Regelungen (z.B. ein Ausschluss von prophylaktischen Leistungen) einer Erstattung entgegenstehen können. Soweit ein normaler Tarif in der privaten Krankenversicherung ohne spezielle Einschränkungen abgeschlossen wurde, ist die Ablehnung der Erstattung einer medizinisch notwendigen professionellen Zahnreinigung nicht rechtskonform.

Mit freundlichen Grüßen

 

Diesen Text und viele weitere Informationen zur Auseinandersetzung mit Kostenerstattern finden auf www.juradent.de.

Stand: 01.06.2012

Juradent ist eine Marke der Asgard-Verlag Dr. Werner Hippe GmbH, Sankt Augustin. Dieser Text ist urheberrechtlich geschützt. Veröffentlichung, Nutzung und Weitergabe sind nur mit ausdrücklicher, schriftlicher Genehmigung des Asgard-Verlags gestattet. Die Informationen werden nach bestem Wissen bearbeitet und aufbereitet. Die angebotenen Formulare und Textbausteine sind lediglich Formulierungsvorschläge. Es wird ausdrücklich festgestellt, dass die im Rahmen von Juradent bereitgestellten Informationen weder eine juristische noch eine medizinische Beratung darstellen. Gewähr und Haftung jeglicher Art werden nicht übernommen.

Asgard-Verlag Dr. Werner Hippe GmbH, Einsteinstraße 10, 53757 Sankt Augustin, www.asgard.de

 

 

 

0 Kommentare

Ihr Kommentar

An Diskussion beteiligen?
Hinterlassen Sie uns Ihren Kommentar!

Schreibe einen Kommentar