VG Stuttgart bestätigt analoge Abrechnung 4007a

Das Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart hatte mit Urteil vom 13. Februar 2013 (Az.: 3 K 3921/12) über die analoge Abrechnung einer subgingivalen Belagsentfernung „im Rahmen der PZR“ zu entscheiden.

Im vorliegenden Fall waren neben dem 28-maligen Ansatz der Gebührenziffer 1040 GOZ für eine professionelle Zahnreinigung 6-mal die GOZ-Nr. 4005 analog (§ 6 Abs. 1 GOZ) für eine subgingivale Belagsentfernung in Ansatz gebracht worden.

Die Postbeamtenkrankenkasse lehnte die Erstattung der Analogziffer 4005 GOZ ab und erkannte für den Mehraufwand lediglich den 3,5fachen Faktor bei der GOZ-Nr.1040 an.

Die Patientin legte zur Begründung ihres Widerspruchs eine Stellungnahme ihrer behandelnden Zahnärzte vor. Danach wurde bei ihr an den Zähnen mit Taschentiefen von 5 mm im Zuge der professionellen Zahnreinigung eine subgingivale Belagsentfernung vorgenommen. Diese sei nicht Inhalt der in der GOZ 2012 beschriebenen Position 1040, medizinisch jedoch notwendig und Inhalt der wissenschaftlich beschriebenen und seit 1981 anerkannten professionellen Zahnreinigung. Eine Erhöhung des Steigerungsfaktors bei der GOZ-Position 1040 entspreche daher nicht der Leistungsbeschreibung einer supragingivalen Belagsentfernung.

Die Postbeamtenkrankenkasse wies den Widerspruch zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus, die professionelle Zahnreinigung sei ein Maßnahmepaket zur systematischen Entfernung aller Arten von (klinisch erreichbaren) Belägen auf den Zahnoberflächen und den freiliegenden Wurzeloberflächen in supragingivalen und gingivalen Bereich der Zähne. Paradontalchirurgische Maßnahmen (Nrn. 4070 und 4075 GOZ) beträfen dagegen den subgingivalen Bereich und dürften an demselben Zahn neben der professionellen Zahnreinigung nicht berechnet werden.

Ebenso sei ein Analogansatz der Nr. 4005 GOZ für die subgingivale Konkrement-/ Belagsentfemung nicht gebührenordnungskonform. Zwar könnten gemäß § 6 Abs. 1 GOZ selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenver-zeichnis nicht aufgenommen worden seien, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden.

Für eine subgingivale Konkremententfemung im Rahmen einer paradontal-chirugischen Therapie sehe die GOZ die Gebühr nach den Nm. 4070 bzw. 4075 GOZ vor. Werde die subgingivale Belagsentfernung als nichtchirurgische Maßnahme durchgeführt, handle es sich jedoch nicht um eine neue selbständige Leistung, sondern um eine solche, die im Gebührenverzeichnis der GOZ bereits beschrieben sei. Variationen einer bereits in der GOZ beschriebenen Leistung seien nicht berechnungsfähig, dies folge aus § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ.

Diese Auffassung teilt das Verwaltungsgericht Stuttgart nicht.

Es stellt fest, dass entgegen der Auffassung der PBeaKK die Rechnung der behandelnden Zahnärzte hinsichtlich des 6-maligen Ansatzes der Gebührenziffer 4005a GOZ nach den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte in der vorliegend maßgeblichen Fassung (GOZ 2012) erstellt worden ist.
Wörtlich führt das Verwaltungsgericht in seinen Entscheidungsgründen aus:
„Denn nach der Leistungslegende der Gebühren-Nr. 1040 GOZ umfasst die professionelle Zahnreinigung das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen, einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungs-maßnahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied. Diese Leistung ist danach neben den Leistungen nach den Gebührenziffern 4070 und 4075 nicht berechnungsfähig.

Die Leistung nach der Gebührenziffer 1040 GOZ umfasst danach allerdings nicht das Entfernen von subgingivalen Belägen. Nach den von der KIägerin in Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe und des Kommentars zur GOZ von Liebold/Raff/Wissing ist daher das Entfernen subgingivaler Beläge auf nicht chirurgischem Wege gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechenbar. Hierfür ist nach dem Kommentar von Liebold/Raff/ Wissing, (Stand: Dezember 2011, S. 2 zur Gebührennr. 4005 GOZ) eine analoge Anwendung der Gebührenziffer 4005 GOZ neben einer professionellen Zahnreinigung gerechtfertigt.“

Abschließend weist das Gericht darauf hin, dass es nicht erheblich sei, ob diese Auslegung der GOZ zutreffend ist. Denn nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urt. vom 16.12.2009 – 2 C 79.08-, NVwZ-RR 2010, 365 sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspreche und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt habe (vgl. hierzu auch Urt. des VG Stuttgart vom 10.11.2010 – 6 K 3468/10 -).
Dass die Aufwendungen für Leistungen nach der Gebührenziffer 4005a GOZ neben Aufwendungen für Leistungen nach der Gebührenziffer 1040 GOZ als vertretbar anzusehen sind spreche auch, dass die Bundeszahnärztekammer die gesonderte Berechnungsfähigkeit der subgingivalen Belagsentfernung neben der Berechnung einer supragingivalen Belagsentfernung bei den gleichen Zähnen als zusätzlich berechnungsfähige Leistung ansehe.

Fazit:

Das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart zeigt im Vergleich zum kurz davor ergangenen „Negativurteil“ des VG Düsseldorf vom 17.01.2013 einmal mehr, wie wichtig eine fachlich gut begründete und nachvollziehbare Darlegung der jeweilig erbrachten medizinischen Leistung ist, damit das Gericht den Sachverhalt korrekt bewerten kann.
Von Angelika Enderle, erstellt am 31.01.2014, zuletzt aktualisiert am 01.02.2014          Juradent-ID: 3133

Ergänzung ZIBS:

Wie empfehlen bis zu einer höherinstanzlichen Entscheidung weiterhin das zweizeitige Vorgehen.

 

 

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