Rechtstipp August 2014 – OLG Köln: Eine nicht gegen Veränderungen geschützte elektronische Dokumentation hat im Zweifel keinen Beweiswert

Nach dem neuen § 630 f ist ein Behandler verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Im Falle von Berichtigungen und Änderungen in der Patientenakte muss zum einen der ursprüngliche Inhalt sowie zum anderen erkennbar bleiben, wann die Berichtigungen bzw. Änderungen vorgenommen worden sind.

Das Berufungsverfahren vor dem Oberlandesgericht Köln (Urteil vom 25.11.2013; Az.: 5 U 164/12) macht deutlich, dass eine elektronisch geführte Karteikarte, die nicht den Vorgaben des Patientenrechtegesetzes entspricht, in ihrer Beweiswert deutlich reduziert ist und ihr gegebenenfalls kein Glaube geschenkt werden kann.

Gegenstand des Prozesses war eine Verletzung des Nervus alveolaris inferior, auf den eine Gefühlsstörung und -minderung im Bereich der linken unteren Gesichtshälfte, einschließlich Kinn und Lippe in einem Streifen einer Breite von 25mm, zurückzuführen war.

Der Fall:

Der beklagte Zahnarzt hatte für eine geplante Implantation der Klägerin Knochenmaterial aus dem linken Unterkiefer zum Aufbau des Knochens im Oberkiefer entnommen. Die zuvor von der Patientin unterzeichnete „OP-Einwilligungsklärung” enthielt keinen Hinweis auf eine Aufklärung über das Risiko einer Nervverletzung. Dort war bei den in Betracht kommenden Risiken der Operation lediglich „Entzündung der Wundregion, Nachblutung, Wundheilungsstörungen, Schwellung, Hämatom” angekreuzt. Die ebenfalls formularmäßig erwähnten Risiken „Nervverletzung” und „Gefühlsstörung (Taubheit)” war nicht angekreuzt.

In der elektronischen Karteikarte war indes unter dem gleichen Datum eine Aufklärung über das Risiko einer Nervverletzung vermerkt (im Wortlaut):

„Es wurde noch mal ausführlich über die Indikation, die Alternativen der vorgesehenen Maßnahme gesprochen, Hinweis, dass der transpantierte Knochen bei einer Infektion nicht einheilen kann und abgestoßen werden kann, wodurch die Maßnahme wiederholt werden müsste. Die Entnahme des Knochen kann mit einer Infektion und durch den dort langlaufenden N. alv. inf. zu Gefühlsstörungen führen. Die Entnahme findet oberhalb des Nerven statt, daher besteht ein theoretisches aber nicht hohes Risiko einer Nervbeeinträchtigung.”

Die Richter hatten erhebliche Zweifel, ob der Vermerk die tatsächlich erfolgte Aufklärung wiedergibt. Aufgrund der außergewöhnlich detaillierten Beschreibung des Aufklärungsinhaltes, der nach Ansicht der Richter nicht zur ansonsten recht knapp gehaltenen Dokumentation passte, bestehe vielmehr der Verdacht, dass die betreffende Dokumentation der Risikoaufklärung erst im Nachhinein an die klägerseits erhobenen Vorwürfe angepasst worden ist.

Da das EDV-Programm es ermöglichte, in der Karteikarte nachträgliche Ergänzungen vorzu-nehmen, ohne dass hierbei kenntlich gemacht wurde, wann diese Ergänzungen erfolgt sind, wurde der Zahnarzt zu einem Schmerzensgeld in Höhe von 4.000 Euro und zur Tragung aller Folgeschäden verurteilt.

Hinweis:

Wenn man die Behandlungsdokumentation nur digital erstellt, sollte belegbar sein, dass diese nicht nachträglich verändert werden kann. Technisch ist das derzeit in verlässlicher Weise nur mit einer qualifizierten elektronischen Signatur möglich, welche eine Signaturkarte wie den elektronischen Arztausweis voraussetzt.
Von Angelika Enderle, erstellt am 18.09.2014, zuletzt aktualisiert am 18.09.2014
Juradent-ID: 3293