Rechtstipp Februar 2010 Erstattungsprobleme mit privaten Krankenkassen

Erstattungsprobleme mit privaten Krankenkassen

Lesenswerter Aufsatz von RA Dr. Winfried Rinke, Aachen

Erstattungsprobleme mit privaten Krankenkassen ^nach oben^ (17.07.2009/micra/811) Erstattungsprobleme mit privaten Krankenkassen Die Erstattungsprobleme mit privaten Krankenkassen beginnen bekanntlich damit, dass nach getaner Arbeit des Zahnarztes und Einreichung der Rechnung beim Krankenversicherer dieser die Rechnung nicht zahlt, schlimmer noch: oft bereits im Vorfeld dem Patienten rät, die Behandlungsrechnung – obwohl sie fällig ist – keinesfalls zu bezahlen, sondern unbezahlt zur Prüfung einzureichen. Es schließt sich dann oftmals eine monatelange, manchmal jahrelange Prüfung an, während der Zahnarzt auf sein Geld wartet. Das Verhalten der Versicherer hat natürlich Methode. Denn die Versicherung weiß, dass der Versicherte nach herrschender Auffassung zur Durchsetzung seines Erstattungsanspruchs ein teures und langwieriges Klageverfahren vor dem Zivilgericht anstrengen muss. Teilweise wird vertreten, dass die Versicherungen – obwohl sie sachkundig sein müssten – die medizinische Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen, ob es sich insbesondere um Leistungen im Rahmen einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung i.S.d. § 1 II GOZ handelt, unsubstantiiert bestreiten können, also für ihr Bestreiten vor Gericht überhaupt keine inhaltlichen Erwägungen vortragen müssen. Das Gericht muss dann ein Sachverständigengutachten zur Frage der medizinischen Notwendigkeit einholen, welches der Patient, da er beweisbelastet für die medizinische Notwendigkeit ist, zunächst einmal vorfinanzieren muss. Die Versicherungen wissen, dass viele Versicherte, die nicht rechtsschutzversichert sind, den Kampf nach vergeblicher Korrespondenz aufgeben und vor einer Klage aus Kostengründen zurückschrecken. In diesen Fällen hat die Versicherung also das Geld gespart. Häufig wird deshalb ganz bewusst darauf gewartet, ob der Versicherte mit einer Klage Ernst macht. Erst dann, wenn nach Klageerhebung zunächst noch keine erheblichen Kosten angefallen sind, wird der Erstattungsanspruch manchmal anerkannt oder ein Vergleichsvorschlag gemacht. In manchen Fällen unterbreiten die Krankenversicherer nach Klageeinreichung einen Vergleich, in dem sie die Hälfte der Erstattungssumme als Abfindung anbieten. Es wird mit der Langwierigkeit eines Gerichtsverfahrens und dem Aufwand einer Beweisaufnahme mit Einholung von Gutachten verwiesen. Den Versicherern kommt eine Rechtsprechung zu gute, wonach zwar bei Streit über die medizinische Notwendigkeit einer vorgesehenen Behandlung zwar eine Hauptsachenklage auf Feststellung der Leistungspflicht des Krankenversicherers aufgrund der medizinischen Notwendigkeit zulässig ist (BGH, VersR 2006, 535; LG Berlin, NVersZ 2000, 230), ein selbständiges Beweisverfahren, also ein vorgezogenen Begutachtungsverfahren vor Einreichung einer Klage über die medizinische Notwendigkeit aber unzulässig sein soll. Letzterer Grundsatz wurde in einer Entscheidung des LG Hannover (VersR 2001/1099) vertreten und wird seit dem in der Kommentarliteratur ohne inhaltliche Diskussion zitiert, so dass die Unzulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens in der Rechtsprechungspraxis und in der Beratungspraxis der Rechtsanwälte als unbestritten gilt. Dabei ist das Recht des selbständigen Beweisverfahrens durch das Rechtspflegevereinfachungsgesetz reformiert worden. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens ist nicht mehr nur in den Fällen zulässig, in denen ein unmittelbarer Beweisverlust droht (§ 485 I, 2. Alt. ZPO). Zulässig ist ein Sachverständigenbeweis auch dann, wenn die Benutzung dieses Beweismittels bei weiterem Abwarten erschwert würde (§ 485 I, 3. Alt. ZPO). Bei Streit über die medizinische Notwendigkeit einer vorgesehenen prothetischen Neuversorgung würde die Begutachtung der medizinischen Notwendigkeit erschwert, wenn das Gutachten erst in einem Hauptsacheverfahren nach Abschluss der prothetischen Neuversorgung erfolgt: Nicht selten wird von Krankenversicherern eingewandt, eine Neuversorgung sei nicht notwendig und widerspreche dem Erhaltungsgrundsatz. Vorhandene Kronen und Brücken seien mit geringem Aufwand reparabel. Vom Zahnarzt diagnostizierte Erkrankungen, z.B. eine fortgeschrittene Karieserkrankung, werden in Zweifel gezogen. Regelmäßig bietet sich für einen Sachverständigen vor oder während der Neuversorgung, idealerweise nach Abnahme der Kronen oder Brücken, die Möglichkeit, die Zahnsubstanz, etwaige Zahn- und Kiefererkrankungen, den Zustand der Prothetik sowie der zu seiner Herstellung erfolgten Abschleifmaßnahmen in Augenschein zu nehmen oder zu röntgen. In Fällen, in denen viel gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist sowie in gegenteiligen Fällen, wo kaum noch Zahnsubstanz, sondern außergewöhnlich große Füllungen vorhanden sind, die möglicherweise schadhaft sind, werden sich durchaus indikationsrelevante Feststellungen treffen lassen. Auch kann sich der Gutachter ein Bild über die Indikation der gewählten Kronentype (Vollkrone, Teilkrone) bilden. Vor Inangriffnahme einer Neuversorgung wird sich der angegebene Indikationsgrund, z.B. eine behauptete fortgeschrittene Karieserkrankung, am ehesten überprüfen lassen. Nach erfolgter Neuversorgung kann dies alles nicht mehr mit gleicher Zuverlässigkeit beurteilt werden. Die neu aufgesetzten Kronen können nicht zerstörungsfrei entfernt werden. Kronen, welche Keramik oder Kunststoff enthalten, springen bei der Entfernung. Durch Abschleifmaßnahmen wird regelmäßig die Zahnsubstanz entscheidend verändert. Zusätzlich kann der Zahn- und Kieferzustand durch Unfallereignisse, Erkrankungen, natürlichen Knochenaufbau, Kieferatrophie sowie durch Maßnahmen weiterer Nachbehandler bis zu einer Begutachtung in einem Hauptsacheverfahren erheblichen Veränderungen unterliegen. In anderen Fällen, in denen kein unmittelbarer Beweismittelverlust oder eine Beweiserschwernis droht, ist der Begutachtungsantrag in vielen Fällen nach der vom Rechtspflegevereinfachungsgesetz neu geschaffenen Vorschrift des § 485 II Nr. 1 und 3 ZPO zulässig. Ist ein Rechtsstreit noch nicht anhängig, kann eine Partei die schriftliche Begutachtung durch einen Sachverständigen beantragen, wenn sie u.a. ein rechtliches Interesse daran hat, dass der Zustand einer Person oder der Aufwand für die Beseitigung eines Personenschadens oder Sachschadens festgestellt werden soll, wobei das rechtliche Interesse immer dann anzunehmen ist, wenn die Feststellung möglicherweise der Vermeidung eines Rechtsstreits dienen kann. Nach anerkannter Auffassung ist die medizinische Notwendigkeit bei Eignung einer Behandlung, eine Heilung oder Linderung einer Krankheit herbeizuführen, zu bejahen. Aber auch dann, wenn nach den bisherigen medizinischen Erkenntnissen und den vorliegenden Befunden es vertretbar ist, eine Behandlung als erfolgversprechend und notwendig anzusehen, ist die medizinische Notwendigkeit im Sinne des Versicherungsvertragsgesetzes zu bejahen (BGH, VersR 2006, 535). Soweit die bei dem Versicherten erhobenen Befunde von Bedeutung sind, betrifft die Begutachtung den Zustand einer Person. Soweit der Erstattungsanspruch aufgrund der medizinischen Notwendigkeit in der Behandlung davon abhängt, ob das Behandlungsverfahren nach wissenschaftlichen Erkenntnissen und den erhobenen Befunden als erfolgversprechend und notwendig anzusehen ist, betrifft die Begutachtung den Aufwand für die Beseitigung eines Personenschadens und eines Sachschadens. Die Erkrankung ist Personenschaden, während die Belastung des Versicherten mit den Behandlungskosten als Sachschaden zu werten ist. Es ist also überhaupt kein Grund ersichtlich, weshalb ein selbständiges Beweisverfahren über die medizinische Notwendigkeit einer bestimmten Behandlung durch Einholung eines Gutachtens vor Erhebung einer Hauptsachenklage unzulässig sein sollte. Der Sinn der vorgezogenen Begutachtung kann in der Vermeidung eines Rechtsstreits liegen, aber auch darin, einen Rechtsstreit vorzubereiten. Im Interesse einer wirksamen Durchsetzung des Erstattungsanspruchs gegen den Krankenversicherer in Fällen, in denen es um die vom Versicherer bestrittene medizinische Notwendigkeit geht, ist es für den Versicherten gerade im Bereich der Zahnmedizin von großer Bedeutung, dass diese Frage ohne großen Zeitverlust nach den Behandlungsunterlagen aufgrund einer Untersuchung durch einen Sachverständigen geklärt werden kann. Auch sollten private Versicherungsunternehmen ein Interesse daran haben, nicht mit unnötig hohen Prozesskosten belastet zu werden – zumal sie Hauptsachenprozesse nicht selten verlieren – und ihre Kunden nicht durch völlig unnötige Prozesse zu verprellen ! Zu Unrecht wird vom Landgericht Hannover damit argumentiert, dass bei der Begutachtung ein sog. Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten sei. Der Bundesgerichtshof hat es aus gutem Grund gerade abgelehnt, in den Begriff der medizinischen Notwendigkeit ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot hineinzulesen. Bezüglich der Frage, ob eine bestimmte Behandlung dem jeweiligen Standard der medizinischen Wissenschaft entsprach und ob insbesondere zahnprothetische Leistungen indiziert waren, wurde früher in der Arzthaftungssache vom OLG Köln und anderen Gerichten ebenfalls die Meinung vertreten, dass ein selbständiges Beweisverfahren unzulässig sein soll. Diese Rechtsauffassung wurde von mir in MedR 1999, 348 und anderen Autoren im Schrifttum ablehnend besprochen, da die Vorzüge einer schnellen Begutachtung gerade bei Indikationsbewertung bei zahnprothetischen Leistungen klar auf der Hand liegen. Inzwischen ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass das Beweisverfahren in Arzthaftungssachen zulässig ist. Meine Ausführungen in der Zeitschrift Medizinrecht wurden vom BGH zustimmend zitiert (vgl. Laufs/Uhlenbruck, Arztrecht, 3. Aufl., §114, Rd. 1 m.w.N.). Es ist zu hoffen, dass die Oberlandesgerichte und der Bundesgerichtshof in Zukunft auch von der Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens bei Auseinandersetzungen mit Krankenversicherern über die medizinische Notwendigkeit im Sinne des Versicherungsvertragsgesetzes überzeugt werden können. Leider muss bei dem gegenwärtigen Stand der Rechtsprechung in vielen Fällen dem Versicherten der Klageweg empfohlen werden. Die Einschaltung eines Ombutsmannes der privaten Krankenversicherungen ist nach einem Rundfunkbericht des WDR vom 21.01.2008 und nach der Erfahrung von Kollegen nicht effektiv. Steht eine kostenaufwendige Behandlung noch bevor, kann – wie gesagt – nach einem Grundsatzurteil des BGH, abgedruckt in VersR 2006, S. 535, Klage auf Feststellung der Leistungspflicht des Krankenversicherers aufgrund der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung erhoben werden. In dem konkreten Fall ging es um eine kieferorthopädische Heilbehandlung, deren medizinische Notwendigkeit durch einen Heil – und Kostenplan belegt wurde. Der Heil – und Kostenplan und die Dokumentation mit etwaigen bildgebenden Unterlagen reicht für eine Begutachtung durch einen Sachverständigen nach Erhebung der Feststellungsklage aus. Der BGH bekräftigt seine bisherige Rechtsprechung, wonach die medizinische Notwendigkeit bei Eignung einer Behandlung, eine Heilung oder Linderung einer Krankheit herbeizuführen, zu bejahen ist. Bedauerlicherweise wird es von Kölner Gerichten vertreten, dass die Vernehmung des Behandlers als sachverständiger Zeuge unzulässig sein soll, da es sich bei den Fragen der zahnmedizinischen Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen um Sachverständigenfragen handelt. Diese Auffassung ist gesetzeswidrig. Es gibt keine gesetzliche Bestimmung in der ZPO, die die Ausschaltung des Behandlers als Zeugen im Erstattungsprozess vorsieht. Sein Zeugnis ersetzt natürlich nicht ein notwendiges unabhängiges Gutachten. Da jede Dokumentation jedoch zwangsläufig eine Zusammenfassung eines umfangreichen Behandlungsprozesses ist, sind zeugenschaftliche Erläuterungen des Behandlers in vielen Erstattungsprozessen notwendig und sinnvoll. Am sinnvollsten ist es in der Regel, dass das Gericht den Arzt oder Zahnarzt im Beisein des Sachverständigen vernimmt. Zur Strategie der Versicherer gehört es weiterhin, dass sie im Vorfeld der Behandlung Versicherte, die um Rat suchen, dahingehend beraten, möglichst kostengünstige Behandlungsverfahren bei Behandlern, die sie empfehlen, in Anspruch zu nehmen. Damit wird erreicht, dass aufwendigere Behandlungsverfahren, die eine bessere Langzeitprognose oder andere Vorteile haben und die durchaus medizinisch indiziert sind, da sie dem heutigen medizinischen Standard entsprechen, erst gar nicht nachgefragt werden. Reicht der Patient der Versicherung vor Behandlungsbeginn einen Heil – und Kostenplan für bestimmte prothetische Maßnahmen ein, wird dieser nicht selten an einen anonym gehaltenen beratenden Zahnarzt weitergeleitet und dem Versicherer dann das negative Ergebnis der Prüfung mitgeteilt. Der Text des Gutachtens wird oft nicht unaufgefordert übermittelt. Der Versicherte hat nach dem Versicherungsvertragsgesetz (§ 202) zwar das Recht, sämtliche derartige Gutachten, wozu auch ärztliche Stellungnahmen im weitesten Sinne zählen, anzufordern. Manche Krankenversicherer machen aber auch hier Schwierigkeiten, so dass es Fälle gibt, in denen das entsprechende Recht eingeklagt werden muss. Für den Versicherten ist es natürlich auch hilfreich, zu wissen, wer der beratende Zahnarzt der Versicherung ist, um dessen Kompetenz mit dem Behandler erörtern zu können. In der Literatur und Rechtsprechung wird vertreten, dass der Versicherte ein Recht darauf hat, zu erfahren, wer den Heil- und Kostenplan und seine Behandlungsunterlagen begutachtet (vgl. Ratajcak, BDIZ konkret 2006, 57/60). Dies hat sich jedoch in der Praxis noch nicht allgemein durchgesetzt, da der Wortlaut des Versicherungsvertragsgesetzes – auch in der neuen Fassung – ein solches Recht nicht hergibt. Wenn sich der Versicherer weigert, den Namen eines beratenden Zahnarztes preiszugeben, sollte der Versicherte versuchen, mit seinem vom Bundesverfassungsgericht anerkannten informationellen Selbstbestimmungsrecht zu argumentieren, also sich auf den Standpunkt zu stellen, dass er selbst das Recht hat, zu entscheiden, wer seine gesundheitsbezogenen Daten in die Finger bekommt. Immerhin steht der Versicherte vor dem Problem, dass ggf. unseriöse Sachverständige seine Behandlungsunterlagen in die Finger bekommen und unbefugt an Dritte weitergibt. Auch hat der Versicherte ein erhebliches Interesse daran, dass keine Sachverständigen mit der Prüfung seines Erstattungsanspruchs befasst sind, die offensichtlich nicht kompetent sind und von der jeweiligen zahnmedizinischen Problematik keine Ahnung haben, und, da sie den Versicherten nicht selbst untersucht haben, häufig auch gar nicht haben können. Um dem Patienten bei der Durchsetzung seines Erstattungsanspruchs zu helfen und einer möglichen eigenen Haftung zu entgehen, ist es für den Zahnarzt wichtig, dass er die ihm von der Rechtsprechung auferlegte wirtschaftliche Aufklärungspflicht befolgt und außerdem die durchgeführten Maßnahmen so genau dokumentiert, dass notfalls später ein Sachverständiger im Prozess den Behandlungsverlauf rekonstruieren und die medizinische Notwendigkeit und Ordnungsmäßigkeit der Behandlung rekonstruieren kann. Nach einem Urteil des Berliner Kammergerichts (VersR 2000, 89), das allgemeine Anerkennung gefunden hat, gelten diesbezüglich folgende Grundsätze: 1. Ein Arzt, der weiß, dass der Krankheitskostenversicherer seines Patienten bereits vor der Behandlung Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geäußert hat, verletzt seine Vertragspflicht, wenn er seinen Patienten behandelt, ohne ihn vor Beginn der Behandlung auf die Bedenken des Versicherers und das sich daraus ergebende Kostenrisiko hinzuweisen (wirtschaftliche Aufklärungspflicht). 2. Ein Arzt, der weiß, dass der Krankheitskostenversicherer seines Patienten bereits vor Behandlung Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geäußert hat, verletzt seine Vertragspflicht, wenn er die Behandlung nicht ausreichend dokumentiert, so dass sich der Nachweis ihrer medizinischen Notwendigkeit anhand der Krankenunterlagen nicht führen lässt (Dokumentationspflicht). 3. Verletzt ein Arzt die wirtschaftliche Aufklärungspflicht (bei Zweifeln bezüglich der Kostenerstattung durch den Versicherer) und die Dokumentationspflicht (fehlende Nachweismöglichkeit der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung), so steht dem Patienten gegen den Arzt ein Schadensersatzanspruch zu, der auf Befreiung von der Honorarforderung gerichtet ist. 4. Steht einem Versicherungsnehmer gegen den Arzt ein Schadensersatzanspruch zu, der auf Befreiung von der Honorarforderung gerichtet ist, so ist der Krankheitskostenversicherer zu einem Ersatz der Honorarforderung nicht verpflichtet. Nach OLG Köln (r+s 98, 167; LG Bremen NJW 91/235) besteht ein Schadensersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen den Arzt, gerichtete auf Freistellung von den Behandlungskosten, falls sich herausstellt, dass die vorgenommene ärztliche Behandlung nicht geboten war, wohl aber eine andere indizierte Behandlungsmethode zur Wahl stand. Auf diese Rechtsprechung weisen die Versicherer ihre Kunden auch durchaus hin. Die sich hieraus ergebenden prozessualen Konsequenzen liegen darin, dass der Versicherungsnehmer die Arztrechnung nicht begleicht und sich verklagen lässt und diesem Rechtsstreit dem Versicherer den Streit verkündet, damit er im Unterliegensfall den Versicherer verklagen kann, ohne dass dieser noch damit gehört werden kann, der Vorprozess des Behandlers gegen den Patienten sei falsch entschieden. Derartige prozessuale Konsequenzen sind natürlich nach Möglichkeit zu vermeiden, da sie das Vertrauensverhältnis zum Behandler zerstören und den Patient, der verklagt wird, dem Arzt oder Zahnarzt verloren geht. Zur Vermeidung derartiger Konsequenzen wird überwiegend empfohlen, ausführliche Heil – und Kostenpläne zu machen, in diesen auch konservierende Maßnahmen und Eventualpositionen und möglichst realistische Laborkosten einzusetzen, damit der Patient später von der Rechnungshöhe nicht überrascht wird. Der Hinweis, dass möglicherweise nicht in vollem Umfang mit einer Erstattung durch den Kostenträger zu rechnen ist und es Schwierigkeiten geben könnte, ist immer sinnvoll. Auf jeden Fall ist es die beste Lösung, wenn der Heil- und Kostenplan rechtzeitig vor Inangriffnahme der Behandlung zur Genehmigung dem Krankenversicherer eingeschickt wird und die schriftliche Genehmigung abgewartet wird. Es gibt allerdings auch Privatzahnärzte, die von aufwändigen Heil – und Kostenplänen abraten. Nach deren Auffassung ist zu empfehlen, umfangreiche Arbeiten in mehrere Abschnitte zu zerstückeln, so dass nach den Versicherungsbedingungen nicht unbedingt Heil- und Kostenpläne eingereicht werden müssen. Die Gefahr von Heil- und Kostenplänen wird von diesen Privatzahnärzten darin gesehen, dass sich der Behandler möglicherweise vorschnell auf ein Konzept festlegt und andererseits die Versicherer häufig keine verbindliche Genehmigung für ein eingereichten Heil- und Kostenplan erteilen. Es handelt sich insoweit aber um eine Mindermeinung. Nach meiner Meinung ist es bei aufwendigen Arbeiten zu empfehlen, den Versuch zu machen, den Krankenversicherer dahin zu bringen, einen Heil- und Kostenplan schriftlich zu genehmigen. In Erstattungsprozessen gibt es natürlich auch Probleme, die immer wieder kehren. So werden von der DKV häufig Laborkosten wegen des Argumentes nicht anerkannt, es seien 90% gesetzlich versichert und daher die sog. BEL-Liste der gesetzlichen Krankenversicherung für die Erstattungsfähigkeit der Materialkosten auch bei Privatversicherten maßgeblich. Diese Argumentation ist rechtsirrig. Nach Dienstvertragsrecht ( § 612 II BGB ) ist die taxmäßige oder in Ermangelung einer Taxe übliche Vergütung als vereinbart anzusehen. Es ist auf die Umstände des Einzelfalls abzustellen. Üblichkeit bedeutet Verkehrsgeltung bei den beteiligten Kreisen (BGH, BB 69,1413; NJW RR 1990, 349). Die gesetzlich Versicherten gehören aber nicht zu den beteiligten Kreisen der privaten Krankenversicherung. Eine Abrechnung nach BEL widerspricht auch § 9 GOZ, da eine Abrechnung zu Listenpreisen gerade keine Inrechnungstellung des tatsächlichen Aufwandes im konkreten Fall bedeutet. Dies wird mittlerweile auch von vielen Gerichten anerkannt, insbesondere auch vom OLG Düsseldorf (Urteil vom 07.05.1996 – 4 U 43/95). Eine Versicherung ist nun dazu übergegangen, die Beschränkung auf die BEL-Liste in Fußnoten in ihre Versicherungsbedingungen als Erläuterung auszunehmen. Sie argumentiert damit, dass es neueste Urteile geben soll, die diese Leistungsbeschränkung gebilligt hätten. Dazu ist folgendes zu sagen: Nach § 305 c ZPO werden Bestimmungen in allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrages, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, nicht Vertragsbestandteil. Der Versicherungsnehmer geht natürlich davon aus, dass Leistungen eines gehobenen Standards versichert sind. Die Bedeutung der Fußnote, mit der er nicht zu rechnen braucht, erkennt er nicht. Die Fußnote wird daher nach diesseitiger Auffassung nicht Vertragsbestandteil. Wenn man anderer Auffassung ist, muss man die Bestimmungen einer Inhaltskontrolle nach § 307 BGB unterziehen. Danach sind Bestimmungen allgemeiner Geschäftsbedingungen unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den gewohnten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist, was wegen des Widerspruchs des zahnmedizinisch gebotenen und des beschränkten Inhalts der BEL-Liste der Fall ist. Eine unangemessene Benachteiligung ist nach dem Gesetz im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung erstens mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder zweitens wesentliche Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist. Die genannte Versicherung schränkt ihre nach dem VVG und den sonstigen Tarifbedingungen bestehende Hauptleistungspflicht nach diesseitiger Auffassung derart ein, dass Unwirksamkeit gemäß § 307 BGB anzunehmen ist. Zu einzelnen immer wiederkehrenden rechtlichen Auseinandersetzungen mit Krankenversicherern wird aus dem Gutachten des Sachverständigen Dr. Alexander Körber, Kölner Straße 97, 51429 Bergisch-Gladbach zitiert, der u.a. für das Amtsgericht Köln tätig ist. Eingegangen wird u.a. auf einen Einzelfall, in dem vom Gutachter begründet wurde, weshalb implantatgetragener, festsitzender Zahnersatz mittels Rieder-Technik anstatt, wie vom Krankenversicherer empfohlen, festsitzend herausnehmbarer Zahnersatz mit Teleskopen medizinisch notwendig war. Weiterhin wird aus einem Gutachten zitiert, in dem die Notwendigkeit der Laborleistungen „Schichtung nach Farbanalyse“ begründet wurde. Schließlich wird auf das Problem eingegangen, ob Kosten für Anästhetika, Nickeltitanfeilen und Kronentrenner berechenbar und erstattungsfähig sind. In diesem Zusammenhang wird auf das Urteil des BGH vom 27.05.2004 – III ZR 264/03 – eingegangen, wonach ein Zahnarzt Materialkosten nur dann abrechnen darf, wenn sich die Abrechenbarkeit entweder explizit aus der GOZ ergibt oder die Materialkosten bei Behandlung anfallen, die über § 6 I GOZ abzurechnen sind. Erreichen allerdings Materialkosten, die nach Ansicht des BGH grundsätzlich nicht gesondert abrechenbar wären, ein erhebliches Ausmaß des nach GOZ anfallenden Honorars, soll die Abrechenbarkeit trotzdem gegeben sein, wobei die Höhe dieser Materialkosten mit 70 – 75 % des 2,3-fachen Satzes beziffert wurde. Kosten für Einmalbohrer in der Implantologie sind nach Meinung des BGH nicht mit den normalen Gebühren abgegolten und gesondert erstattungsfähig (BGH, VersR 2004, 1138). Zu weiteren Abrechnungsfragen und aktuellen Urteilen wird auf die Homepage des Zahnarztes und Sachverständigen Dr. Cramer verwiesen (www.juradent.de). Artikel veröffentlicht 2009 in „Zeitschrift Versicherungsrecht“, mit freundlicher Genehmigung des Autors.

 

 

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