Rechtstipp Juli 2008 Keramikbrackets medizinisch notwendig ?

Keramikbrackets – medizinisch notwendig ?
Auch zusätzlich erstattungsfähig ?

Keramikbrackets – die sicherlich ästhetischste Variante. Von Kostenerstattern zumeist als „medizinisch nicht notwendig” abgelehnt, trotz gegenlautender Rechtsprechung.

Kommentar

Keramikbrackets sind die wohl ästhetischste Bracketvariante, da sie nahezu unsichtbar sind, vor allem bei der zusätzlichen Verwendung hell ummantelter Bögen. Dazu kommt der Tragekomfort durch spezielle Abrundungen. Zudem sind neuere Keramikbrackets mit Sollbruchstellen in der Retention und nichtschmelzschneidenden Hartmetallfinierer auf dem Markt, die Zahnschäden bei der Bracketentfernung verhindern können.

Auf Grund des aufwendigen Herstellungsverfahrens sind diese Brackets allerdings teurer und werden daher üblicherweise zusätzlich in Rechnung gestellt werden. Auch der Mehraufwand in Befestigung und spätere Abnahme ist erheblich.

Dazu die GOZ-Fibel der bayerischen Zahnärztekammer:

„Keramikbrackets sind schwieriger und zeitaufwendiger einzugliedern (Primer, Silanisieren etc.) als Metallbrackets. Auch die Abnahme der Keramikbrackets ist schwieriger und zeitaufwendiger, insbesondere besteht die Gefahr, dass dabei die Brackets splittern und dann aufwendig in mehreren Teilen entfernt werden müssen. All dieser Mehraufwand ist durch einen höheren Steigerungssatz, ggf. durch eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOZ, abzugelten.”

Nach Auffassung zahlreicher Kostenerstatter handelt es sich bei Keramikbrackets – sofern sie aus ästhetischen Gründen verwendet werden – um eine nicht medizinisch notwendige Leistung, die nicht versichert und daher nicht zu erstatten ist.

Spezielle Urteile zur Erstattung von Keramikbrackets sind nicht bekannt. Allerdings gibt es zwei neuere BGH Urteile, wonach die zumutbare Grenze beim Materialeinsatz definiert wurde, und auch festgestellt wurde, dass die medizinische Notwendigkeit ausschließlich auf den Befund, nicht aber auf die Behandlungskosten abzielt.

Der Versorgungsstandard lässt es in manchen Fällen nicht zu, dass Patienten jahrelang mit sichtbaren, metallfarbenen Brackets versorgt sind. Hierbei handelt es sich jedoch nicht etwa um ästhetische Maßnahmen im Sinne einer reinen Schönheitsverbesserung, sondern um das Vermeiden von Maßnahmen, die seitens des Patienten, aber auch von seiner Umwelt als entstellend empfunden werden (wie z.B. metallfarbene Frontzähne).

Dazu gibt eine ganze Reihe von Urteilen, die den Anspruch auf ästhetisch ansprechende Maßnahmen beim privatversicherten Patienten bestätigt haben. Dieser greift nicht nur z.B. bei der Verwendung von hinteren Molaren, sondern eben auch bei kieferorthopädischer Behandlung.

Alle Urteile und Argumente finden sich im nachfolgenden Textbaustein. Dazu die ausführliche Stellungnahme aus der GOZ-Fibel der Bayerischen Landeszahnärztekammer, die ggf. auch dem Patienten zur Verfügung gstellt werden kann.

Textbaustein

Erstattung von Keramikbrackets

Im Rahmen der medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Behandlung wurden so genannte Keramikbrackets verwendet. Diese sind weit gehend unsichtbar und ermöglichen zusammen mit zahnfarbenen Bögen damit auch Behandlungen, die mit den üblichen Metallbrackets – vor allen Dingen beim Erwachsenen – sonst kaum durchführbar wären. Der Versorgungsstandard lässt es in manchen Fällen nicht zu, dass ein Patient jahrelang mit sichtbaren, metallfarbenen Brackets versorgt ist, die von seiner Umwelt als entstellend empfunden werden.

Der Kostenerstatter verweigert die Anerkennung mit dem Hinweis, Keramikbrackets wären nur aus ästhetischen und nicht aus medizinischen Gründen eingesetzt worden; damit entfalle die Versicherungsleistung. Dies ist nach aktueller Rechtslage nicht zutreffend.

Nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung richtet sich die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit allein danach, ob eine Behandlungsmaßnahme objektiv medizinisch notwendig ist (BGH 29.11.1978, IV ZR 175/77 und 29.5.1991, IV ZR 151/90).

Der BGH hat im sog. Alpha-Urteil (12.03.2003, IV ZR 278/01) überdies klar ausgeführt, dass Kostengesichtspunkte keine Rolle spielen dürfen. Daher kann die Versicherung ihren Versicherungsnehmer nicht auf eine kostengünstigere Alternative verweisen, sondern muss die Kosten für die geplante Behandlung in tariflichem Umfang erstatten.

Ein weiteres Urteil des BGH befasst sich mit der Zumutbarkeit der Materialkosten. Der BGH hat am 27. 5. 2004 (II ZR 264/03) entschieden, dass Material berechnet werden kann, wenn dies teurer ist als 75 % des 2,3 fachen GOZ-Satzes ist. Das Gericht sah hier eine Regelungslücke in der GOZ; es ginge nicht an, dass das Material fast genauso teuer wie das Honorar ist. Dieses Urteil erging im Zusammenhang mit Implantatfräsen, gilt nach juristischer Ansicht allerdings auch für alle anderen Materialien oder Einmalinstrumente.

Zahlreiche andere Gerichte haben die medizinische Notwendigkeit von vermeintlich “kosmetischen” Leistungen bestätigt: LG Mannheim (17.102003, 8 O 29/02), LG Essen (10.1.2005, 1 O 250/05), LG Fürth (16.1.1979, 3 O 3132/76). Auch das OLG Düsseldorf (7.5.1996, 4 U 43/95) bestätigte diese Ansicht. Auch diese Urteile gelten für den Anspruch des Patienten auf eine ästhetisch akzeptable kieferorthopädische Behandlung.

Nach alldem wurden die Keramikbrackets korrekt berechnet, eine Erstattung sollte verlangt werden.